Гемофілія: стан педіатричного відділення у східному регіоні Марокко

Нуфіса Бенаджиба

1 відділення педіатрії, лікарня Аль-Фарабі, Університетська лікарня Мохамеда VI, Університет Мохамеда I, Ужда, Марокко

Юсра Е. Л. Буссаадні

Мухаммед Алябрі

Яссамін Бентата

2 Лабораторія фізіології університету Мохамеда I, Ужда, Марокко

Rim Amrani

Марія Ркайн

резюме

Вступ

Гемофілія - це всюдисущий стан із частотою 1/10000 народжень [1, 2]. За останні роки було досягнуто значного прогресу у всіх діагностичних та терапевтичних аспектах ведення хворих на гемофілію [3]. Для 80% гемофіліків, що проживають у країнах, що розвиваються, гемофілія продовжує залишатися хворобою згубних медичних та соціальних наслідків; і це в умовах недоступності лікування концентратами антигемофільних факторів через їх високу вартість та відсутність соціального забезпечення у більшості пацієнтів. Це має місце в нашій країні Марокко, де ми оцінюємо кількість гемофіліків у 3000 на той час, коли на момент відсутності національного реєстру не було. Зусилля різних асоціацій пацієнтів та медичних команд призвели до створення національної програми допомоги гемофілії з кінця 2012 року. У цій роботі ми повідомляємо про наш досвід догляду за гемофілією в педіатричній службі в регіональному довідковому центрі в на схід від Марокко. Нашою метою було оцінити захворюваність на цей стан за умов моніторингу.

Методи

Пацієнти

Наше дослідження було зосереджено на 16 хворих на гемофілію, зібраних в регіональному довідковому центрі гемофілії в педіатричній службі на сході Марокко з початку 2011 року до грудня 2013 року. Критеріями включення були: вік 18 років - показник колапсованого антигемофільного фактора - та регулярний моніторинг у службі Ми зазначали через операційний лист: епідеміологічні та клінічні дані (оцінюються за типом, тяжкістю гемофілії, віком пацієнтів, віком діагнозу, наявністю інших членів сім'ї гемофіліків), терапевтичні дані як а також еволюційні дані, зокрема виникнення переважно ортопедичних ускладнень. Наш центр організовує регулярне спостереження за хронічними гемопатіями серед інших пацієнтів, хворих на гемофілію, системою денного стаціонару. Ці пацієнти приїжджали або безпосередньо до центру, або їх направляли до нас інші структури східного регіону.

Методи

Ми провели лонгітюдне проспективне дослідження. Після діагностування пацієнти отримували інформацію про те, як управляти домашніми явищами легкої кровотечі. Домашнє лікування гемартрозу та гематоми полягало в знерухомленні ураженої кінцівки, потім застосуванні льоду та ранньої мобілізації суглоба, як тільки біль припинився. Легкі зовнішні кровотечі лікували постійним місцевим тиском. Усі нещасні випадки зазначались у зошиті, з яким лікар проходив консультації під час щоквартальних зустрічей. Для гемартрозу, стійкого до домашнього лікування, пацієнтам доводилося звертатися до відділення, де вони отримували чи ні, залежно від тяжкості кровотечі, вливання плазми або концентратів факторів залежно від наявності. Рішення привезти пацієнта до лікарні було прийнято за порадою лікуючого лікаря або медсестри лікувального центру, яку було отримано по телефону.

Захворюваність оцінювали за річною частотою гемартрозу (загальна кількість, кількість на пацієнта, кількість на суглоб), їх взаємозв'язок зі ступенем тяжкості захворювання, річною частотою м'язових гематом та зовнішніх крововиливів (загальна кількість та кількість на одного пацієнта), місце лікування та необхідність вливання свіжозамороженої плазми або введення факторних концентратів, якщо такі є.

Медико-соціальні наслідки оцінювали за поширеністю суглобових наслідків, поверхневого антигену вірусу гепатиту В (HBsAg) та антитіл проти вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ). Скринінг на ці інфекційні агенти проводився методом Елізи протягом 6 місяців. На додаток до попередніх даних, вплив хвороби також оцінювали за коефіцієнтом прогулів та невдач у школі. Результати аналізували за допомогою програми Excel.

Результати

Епідеміологічні та соціально-економічні дані

Це 15 гемофіліків типу А, розподілені таким чином: 3 випадки важкої гемофілії (20%), 5 середньотяжких гемофіліків (33%) та 7 незначних гемофіліків (47%) та один випадок гемофілії В. Середній вік становив 6 років і 2 місяці +/- 3,7 року з піком від 5 до 10 років. Тривалість розвитку коливається від 2 місяців до 10 років залежно від пацієнта із середньою тривалістю 3 роки та 3 місяці +/- 2,5 роки. Сімейний анамнез гемофілії виявляється у 44% випадків, тоді як в решті випадків хвороба відома як Novo. Поняття спорідненості було відзначено у 25% випадків, третина наших пацієнтів не мала соціального страхування, 20% мали обов'язкове медичне страхування (АМО), а у 47% це був План для бідних пацієнтів (РАМЕД).

Обставини відкриття

Хвороба була виявлена в 50% випадків після кровообігу після обрізання, у 25% випадків - геморагічними епізодами, що виникали після мінімальної травми, а в решті випадків або у 25% - синцями в колінах у віці під час прогулянки. Кількість геморагічних випадків на рік коливається в межах від 1 до 10 епізодів, залежно від тяжкості захворювання, середнім показником є 3 епізоди, всі форми поєднані, з переважанням гемартрозу в 60%, а потім гематомами м’яких тканин у 40 % випадків, тоді як зовнішні крововиливи, зокрема епістаксис та гінгіворрагія, спостерігались у 20% випадків. Вік діагностики у нашій серії - 2,65 року +/-2,36

Клінічні прояви

Геморагічні прояви

Гемартроз: Середня частота гемартрозу на пацієнта становила 10 на рік у важкій формі, 5 у середній та 2 у легкій формі. Найбільш спостережуваним місцем у нашому дослідженні було коліно в 70% випадків, за ним слідують щиколотки та лікті в 50% випадків, тоді як інші місця, такі як плече та стегна, спостерігались рідко. Гематоми м’яких тканин відзначені у 50%, крововиливи в ясна - у 20%.

Зовнішні крововиливи: основні локалізації були представлені: шкірними ранами, гінгіворагіями, крововиливами після падіння зубів, носовими кровотечами, гематурією.

Церебрально-мозкові крововиливи: церебральне розташування було відзначено у випадку помірної гемофілії А після перебування на сонці.

Масштабовані дані

Гемофільна артропатія: спостерігається у 5 пацієнтів, тобто у 33%, переважно в колінах, з деформацією та кульгавістю та обмеженням периметра ходьби у одного пацієнта (рис. 1, рис. 2)

Гемартроз лівого коліна у 6-річної дитини з гемофілією

Гемофільна артропатія коліна у 6-річної дитини, що супроводжується гемофілією А-мажор

Інфекційні ускладнення: проведення вірусної серології було правилом у нашому дослідженні, особливо у політрансфузійних дітей, а також пошук поверхневого антигену вірусу гепатиту В (HBsAg), антитіл проти ВГС проти вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) проводили методом Елізи протягом 6-місячного ритму, під час нашого дослідження регулярний скринінг не виявив випадків серологічного перетворення.

Імунологічні ускладнення: два гемофіліки А з 15 пацієнтів, які пройшли моніторинг, розвинули антигемофільні антитіла до фактора VIII після початку програми.

Соціальна інтеграція: з 16 пацієнтів, які пройшли наше дослідження, прогули в школі відзначались у всіх пацієнтів, які відвідують школу, причому один випадок невдачі в школі через близькі епізоди гемартрозу вимагав повторних госпіталізацій.

Смертність: у нашій серії зафіксовано випадок смерті після мозкової мозкової кровотечі, ускладненої гідроцефалією, яка отримала користь від хірургічного втручання (зовнішній шлуночковий дренаж) під впливом факторів відповідно до рекомендацій.

Терапевтичні дані

Профілактика: Один спільний пацієнт отримує користь від первинної профілактики рекомбінантним фактором зі швидкістю 2 рази на тиждень.

Лікування геморагічних випадків: Правилом було звернення до госпіталізації з приводу кровотеч, особливо у пацієнтів з основною формою захворювання. Загалом лікування включало вливання свіжозамороженої плазми, враховуючи високу вартість концентратів фактора VIII. В даний час, завдяки запуску національної програми допомоги гемофілії за минулий рік, 7 наших бідних пацієнтів, які страждають від режиму RAMED, нещодавно отримали користь від прийому антигемофільних факторів VIII типу, рекомбінантних для гемофіліків A; або більше 90% важких та середніх форм. Лікування ускладнень суглобів: функціональна реабілітація у всіх випадках, синовіортез: інфільтрація кортикостероїдів у трьох випадках (дві помірні форми та одна важка форма) з поліпшенням, за винятком одного випадку, коли розвинулися позитивні інгібітори.

Обговорення

Гемофілія А є найпоширенішою, що узгоджується з різними дослідженнями [1]. Спорідненість була виявлена в 25% випадків: країни з високою спорідненістю. Що стосується обставин виявлення, то після обрізання крововилив був способом виявлення в 50% випадків, коли оцінка гемостазу не проводилась, що зазвичай не виявляється, зауважте, що пацієнти, які проживають у сільській місцевості, мають труднощі з доступом до медичної допомоги і вважають за краще зверніться до народних цілителів, особливо щодо можливого обрізання. Інші обставини відкриття класично зустрічаються, такі як крововиливи або синці у віці ходьби [4–7]. Відповідно до інших досліджень [5, 6] локалізація гемартрозу була відповідно частішою в коліні, лікті та гомілковостопному суглобі. Сприйнятливість цих суглобів до гемартрозу пояснюється тим, що вони мають лише одну площину рухливості і що будь-яке напруження поза цією площиною може призвести до капсулосиновіального подовження, джерела кровотечі [4, 5, 7].

Що стосується терапевтичного аспекту, рішення про інфузію завжди приймалося педіатром і базувалося на наявності чи відсутність ознак запалення у разі не екстерналізованої кровотечі, постійної зовнішньої кровотечі або тяжкості травми (приклад: травма голови). За відсутності цих ознак пацієнт отримував знеболювальне лікування. В даний час на марокканському ринку представлені різні препарати для лікування гемофілії А: похідна крові та рекомбінантна за допомогою генної інженерії, що підлягає відшкодуванню за рахунок соціального забезпечення, але лікування в більшості випадків базується на свіжозамороженій плазмі, оскільки майже всі наші пацієнти знедолені (20% мають соціальне страхування). Завдяки тиску з боку асоціацій, пацієнтів та політиків нещодавно на 1 рік була запроваджена програма допомоги гемофілії, а державні лікарні безкоштовно надавали рекомбінантний фактор VIII для лікувального лікування хворих, які страждають від страждаючих, які отримують дієту RAMED. Ця програма не впливає на первинну профілактику, тому проблема обрізань завжди порушується.

Прогули в школі виявляються у більшості дітей, особливо у важких формах та в одному випадку в школі, що відображає труднощі соціальної інтеграції гемофіліків, які повинні отримувати допомогу від суспільства. Інша складність полягає у відмові від обрізання. Ця ситуація дуже погано переживається пацієнтом та його батьками, у яких ця практика вважається актом великої релігійної цінності та соціального визнання для хлопчика в мусульманській країні.

Смерть була зафіксована у одинокої 8-річної середньої тяжкості гемофілії. Пацієнт, який страждав від церебрального крововиливу після перебування на сонці та за відсутності будь-якої профілактики: пацієнт прооперований під факторним покриттям при вхідних оглядах. рівень фактора VIII у 80%, але пацієнт піддався D10 післяопераційно післяопераційними ускладненнями, що ще більше викликає тривогу щодо серйозності захворювання, яке може загрожувати життю в країнах, де профілактичне лікування не може бути гарантовано, що для меншості.

Висновок

Гемофілія залишається проблемою здоров'я в країнах, що розвиваються, з одного боку, через вираженість певних геморагічних ознак, які можуть призвести до смерті або через суглобові ускладнення, що перешкоджають функціональному прогнозуванню. А з іншого боку дорожнечею факторів. Нещодавнє заснування програми допомоги гемофілії з безкоштовною доступністю листонош та створення центрів направлення, обладнаних персоналом: фізіотерапевтом, медсестрою та лікарем-направником, значно полегшило медперсонал, а також сім'ї пацієнтів.

Дякую

Ми вдячні професорам Пр Маані Хадіді та Пр Андалуссі з довідкового центру з гемофілії дитячої лікарні ЦГУ Касабланки та медсестрі Суад Лемхареф.