Гострий холецистит

гострий холецистит - це запалення жовчного міхура [1] .

Резюме

  • 1 Епідеміологія
  • 2 Етіології
  • 3 Патофізіологія
  • 4 Клінічна презентація
    • 4.1 Фактори ризику
    • 4.2 Анкета
    • 4.3 Клінічне обстеження
  • 5 Параклінічні обстеження
    • 5.1 Лабораторія
    • 5.2 Візуалізація
  • 6 Клінічний підхід
  • 7 Діагностика
  • 8 Диференціальна діагностика
  • 9 Лікування
    • 9.1 Хірургічний
    • 9.2 Медична
  • 10 Моніторинг
  • 11 Ускладнення
  • 12 Еволюція
  • 13 Профілактика
  • 14 Список літератури

1 Епідеміологія [редагувати | w]

Гострий холецистит зустрічається як у чоловіків, так і у жінок, деякі групи людей схильні до нього. Ризик гострого холециститу більший у жінок, пацієнтів із ожирінням, вагітних жінок та пацієнтів у віці 40 років. Різка втрата ваги або гострі захворювання також можуть збільшити ризик. Утворення жовчнокам’яної хвороби або жовчнокам’яної хвороби може мати сімейну схильність. Інші стани, що викликають розпад клітин крові, наприклад серповидноклітинна анемія, також збільшують частоту жовчнокам’яної хвороби. [1]

2 Етіології [редагувати | w]

Гострий холецистит викликаний закупоркою кістозної протоки. Ця обструкція може бути викликана жовчнокам’яною хворобою: це називається гострим калькульозним холецистиком (95% випадків [2]). Захворювання може розпочатися з жовчних кольок, епізодів болю, спричинених тимчасовою закупоркою протоки жовчнокам’яною хворобою. Щоб вважати гострим холециститом, біль повинен тривати> 6 годин. Якщо жовчнокам’яної хвороби не виявлено, це гострий безкалькулезний холецистит. [3] [4] [1]

Якщо гострий холецистит повторюється, це називається хронічним холециститом. Це спричиняє фіброз та порушення функції жовчного міхура. [5]

3 Патофізіологія [редагувати | w]

Патофізіологія гострого холециститу заснована на оклюзії кістозної протоки або порушення функції механіки спорожнення жовчного міхура. Камені в жовчному міхурі утворюються з різних матеріалів, таких як білірубінат або холестерин. Ці матеріали підвищують ймовірність холециститу та жовчнокам’яної хвороби в таких станах, як серповидноклітинна анемія, коли еритроцити розщеплюються, утворюючи надлишок білірубіну, що спричиняє пігментовані камені. У пацієнтів із надмірним вмістом кальцію, наприклад, при гіперпаратиреозі, можуть утворюватися кальцієві камені. У пацієнтів із надмірним рівнем холестерину можуть утворюватися холестеринові камені. Оклюзія загальної жовчної протоки, така як при неоплазіях (наприклад: холангіокарцинома) або стриктурах (наприклад: склерозуючий холангіт), також може призвести до застою жовчного потоку, що спричиняє утворення жовчних каменів. [6] [7] [1]

Як правило, жовч виробляється в печінці і рухається по жовчній протоці для зберігання в жовчному міхурі. Після вживання певної їжі, особливо великої або жирної їжі, жовчний міхур стимулюється холецистокініном для спорожнення жовчі з жовчного міхура через кістозну протоку вздовж жовчної протоки в дванадцятипалу кишку. Цей процес сприяє перетравленню їжі, збільшуючи травні ферменти та жовчні солі. [1]

Жовчний міхур не тільки зберігає жовч, він також може її концентрувати. Концентрована жовч чутлива до опадів, що утворюють камені, коли порушується гомеостаз, що може статися через застій жовчі, перенасичення печінки холестерином та ліпідами, порушення процесу концентрації та зародження кристалів холестерину. [1]

Незалежно від причини закупорки, набряк стінки жовчного міхура з часом призведе до ішемії стінки і стане некротичним; до проколу, якщо стінка стає занадто тонкою. Гангренозний жовчний міхур може заразитися аеробними організмами, викликаючи гострий емфізематозний холецистит; всі ці стани можуть швидко загрожувати життю, а розрив має високий рівень смертності. [1]

4 Клінічна презентація [редагувати | w]

4.1 Фактори ризику [редагувати] w]

Факторами ризику гострого холециститу є [1]:

  • жінки
  • вагітність
  • вік старше 40 років
  • значна втрата ваги
  • жовчнокам'яної хвороби
  • умови, що сприяють утворенню каменів у жовчному міхурі (наприклад, серповидноклітинна анемія, гіперпаратиреоз, гіперхолестеринемія).

Факторами ризику для безкалькулезного холециститу є: [5]

4.2 Анкета [редагувати | w]

Ось елементи, які слід шукати в анкеті, якщо є підозра на гострий холецистит: [1] [5]

  • прогресуючий біль у животі в правому верхньому квадранті
  • біль, що відноситься до середини спини або плеча
  • постійний біль більше 6 годин
  • лихоманка
  • здути
  • збільшення кишкових газів
  • нудота і блювота
  • непереносимість їжі, особливо жирної та гострої їжі (може бути певна харчова подія, що призводить до гострого нападу)
  • історія подібного епізоду

4.3 Клінічне обстеження [редагувати] w]

Ось деякі елементи, які можна знайти під час фізичного огляду: [1]

  • огляд живота
    • Знак Мерфі (зупинка натхнення при пальпації правого реберного краю)
    • добровільний захист
    • здути
    • імпасто у верхньому правому квадранті
  • лихоманка
  • жовтяниця (індекс ускладнень холециститу).

5 параклінічних обстежень [редагувати] w]

5.1 Лабораторія [редагувати | w]

аналізи крові Для діагностики гострого холециститу корисні наступні дані: [5]

  • Базова оцінка: FSC, електроліти
    • Кількість лейкоцитів може бути нормальним.
  • Печінкова перевірка
    • Підвищення рівня печінкових ферментів
    • Відсутні ознаки холестазу (прямий білірубін повинен бути в нормі)
  • Оцінка підшлункової залози: амілаза та ліпаза підшлункової залози
    • Допомагає виключити панкреатит, якщо ферменти в нормі
  • INR
    • Під час підготовки до операції
  • Співвідношення сечовина/креатинін
    • Для оцінки ступеня зневоднення пацієнта

5.2 Візуалізація [редагувати | w]

wikimedica

образність У разі підозри на гострий холецистит можуть вимагати: [5] [8] [9] [1]

  • УЗД:найкращий тест для первинного оцінювання
    • Ознаки холециститу
      • Стіни> 4мм
      • Навколо вільна рідина
      • Інфільтрація жиру
      • Розрахунок, що не має виходу до моря
      • Здутий жовчний міхур (> 8 см довжина,> 4 см ширина)
      • Рентгенологічний Мерфі
  • комп'ютерна томографія
    • Набагато менш чутливий до жовчнокам'яної хвороби. Лише 50% літіазу звапнюється і тому візуалізується.
    • Утиліта:
      • Підозра на ускладнення холециститу (перфорація, свищ)
      • Якщо діагноз невизначений, це може виключити іншу патологію

        6 Клінічний підхід [редагувати | w]

        Коли у пацієнта з’являється біль у правому підребер’ї та є підозра на гострий холецистит, важливо шукати ключові моменти історії. Історія жовчних кольок та болю, що зберігаються протягом декількох годин, вказує на діагноз холецистит. Фізичний огляд також спрямовує нас до цього діагнозу, якщо присутній знак Мерфі, оскільки це специфічний маневр для холециститу. Наявність жовтяниці вказувало б на закупорку жовчних проток або ускладнення захворювання, або інший діагноз жовчних шляхів, такий як обструктивний холедохолітіаз, холангіт або панкреатит. Гепатит також може призвести до гепатиту, тому слід проаналізувати гепатоцелюлярний тест.

        Для підтвердження клінічної підозри обраним зображенням є ультразвукове дослідження. Сьогодні гепатобіліарну сцинтиграфію роблять рідко, але якщо вона виявляє помутніння жовчного міхура, діагноз холецистит буде виключений. Якщо діагноз невизначений або клінічна підозра низька, за допомогою КТ можна виключити інші стани. Це також допомогло б виявити ускладнення запалення жовчного міхура, такі як свищ, абсцес або перфорація.

        Аналізи крові також необхідні для оцінки ознак системної інфекції, пошкодження певних органів, тяжкості холециститу та підготовки до операції.

        7 Діагностика [редагувати | w]

        Ми використовуємо діагностичні критерії з Токіо: [10]

        1. Ознака місцевого запалення (напр .: ознака Мерфі, маса/болючість/біль у правому підребер'ї)
        2. Ознака системного запалення (наприклад, лихоманка, підвищений СРБ, лейкоцитоз)
        3. Характерне рентгенологічне зображення

        Якщо є пункт у критерії 1 та пункт у критерії 2, тоді ми говоримо про підозру на холецистит. Якщо 3 критерії дотримані, це підтверджений холецистит.

        тяжкість холециститу визначається токійською класифікацією: [10]

        Диференціальний діагноз гострого холециститу: [11] [12] [13] [1]:

        9 Обробка [редагувати | w]

        9.1 Хірургічний [редагувати | w]

        Найбільш підходящим лікуванням холециститу є лапароскопічна холецистектомія. [5]

        • Показання:
          • Холецистит легкої та середньої тяжкості
          • Поява симптомів, будь-який дренаж жовчного міхура - також можливий варіант лікування в певних ситуаціях: [5]

          9.2 Медична [редагувати | w]

          Іноді a лікування рекомендується: [5]

          • Показання:
            • Тривалість симптомів> 72 год
            • Хірургічний ризик занадто високий
          • Підтримуйте рідинну терапію і тримайте пацієнта швидким
          • IV антибіотики
            • Враховуючи більшу частину часу, незважаючи на те, що це запальний процес (40-50% суперинфекція)
            • Чітко вказується, якщо симптоми сепсису (холецистит від помірного до важкого ступеня), ішемія, гангрена, пацієнти літнього віку, діабетики або імунодепресанти
              • Вказівки на призначення антибіотиків більш-менш зрозумілі при легкому холециститі без факторів ризику
            • Покриття антибіотиками широкого спектру
              • Рекомендоване покриття ентеробактеріями
              • Покриття ентерококом не потрібно
              • Рекомендований анаеробний покрив за наявності анастомозу між жовчними протоками та шлунково-кишковим трактом
              • Приклади:
                • Легкий холецистит: цефазолін, цефокситин, ертапенем або цефалоспорин + флагіл або ципрофлоксацин + флагіл (при підозрі на анаеробну участь)
                • Важкий холецистит: піперацилін-тазобактам, меропенем або іміпенем
              • Тривалість: 4-7 днів
                • Зупиніть, якщо відсутня температура, нормальний і гемодинамічно стабільний рівень лейкоцитів протягом 48 годин
                • Реле per os є необов’язковим.

          10 Моніторинг [редагувати | w]

          Після видалення жовчного міхура більшість пацієнтів можуть бути виписані в той же день, коли пацієнт прооперований на вибір. [1] Пацієнта звільнять наступного дня, якщо він переніс екстрену операцію і клінічна ситуація була легкою або середньою.

          Біль мінімальний, і його можна впоратись за допомогою безрецептурних знеболювальних засобів або за допомогою м’яких наркотиків. Пацієнт може скаржитися на сильний біль у плечі через затримку СО2 внаслідок лапароскопічної інсуфляції, і йому слід пояснити, що цей біль вщухає в міру того, як пацієнт рухається і газ повільно всмоктується. Що може зайняти до трьох днів.

          Перед виходом із лікарні пацієнта слід повідомити про можливу непереносимість жирної їжі, яка може спричинити здуття живота або діарею. Це може бути тимчасовим або, певною мірою, постійним через зменшення швидкості емульгування жиру через втрату жовчі, що зберігається в жовчному міхурі. Більшість пацієнтів буде регулювати вироблення жовчі печінкою і спостерігатиме поліпшення симптомів з часом. [1] Пацієнту також слід доручити негайно переглянути, якщо у нього розвивається жовтяниця, температура або повторюється біль у верхньому правому квадранті.

          Час спостереження - від 3 до 4 тижнів після операції. [1] Під час спостереження обов’язково зверніться до звіту про патологію, щоб виключити, що жовчний міхур не містить рак жовчного міхура.

          11 Ускладнення [редагувати | w]

          До ускладнень гострого холециститу належать (для відмежування від операційних ускладнень): [1] [5]

          12 Еволюція [редагувати | w]

          Оперований пацієнт зазвичай добре прогресує, хірургічні ускладнення нечасті. Холецистит не може повернутися з холецистектомією. Якщо пацієнт перебуває на одному лікуванні, очікування симптомів очікується протягом 48h-72h. Пацієнт зможе їсти, і біль повинна зменшуватися. В іншому випадку може знадобитися дренування жовчного міхура через холецистостомію.

          13 Профілактика [редагувати | w]

          Для того, щоб зменшити ризик розвитку холециститу, необхідно діяти на модифікуються фактори ризику утворення каменів у жовчному міхурі. Однією з можливих дій є зменшення ожиріння та підтримка здорової ваги. У разі схуднення це слід робити повільно, або від 0,5 до 1 кг на тиждень. Дієта з низьким вмістом жиру та клітковиною також може зменшити ризик розвитку літіазу. [14]